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菲奥娜福克斯的博客
一项发表在英国医学杂志研究人工甜味剂和心血管疾病的风险。
剑桥大学医学研究委员会流行病学小组的尼塔·福鲁希教授说:
“这项研究为越来越多关于潜在心血管健康危害的证据增添了重要的一环，这些证据以前主要是基于人工加糖饮料之间的联系，这次扩大到整个饮食中的人工甜味剂，包括食物、饮料和桌面甜味剂。”
作者承认这项研究不是介入性的，而是观察性的，并通过他们的分析方法进行了明显的尝试，以减少众所周知的观察性研究的局限性。例如，他们解释了一些风险因素，这些风险因素在人工甜味剂的低消费者和高消费者之间分布不均，并进行了一些敏感性分析，以测试他们的发现的稳健性。由于人工甜味剂可能与体重状况有关，研究人员考虑了基线体重指数、减肥饮食和随访期间的体重变化，这些因素对结果没有实质性的影响。统计模型没有考虑到以下观察结果:非人工甜味剂消费者摄入含糖饮料的量最低，而人工甜味剂消费者的含糖饮料摄入量最高。然而，对人工甜味剂作为添加糖替代品的效用进行了测试，并没有发现任何心血管疾病的风险降低。一些研究的局限性仍然存在，例如这项研究主要包括女性(80%的参与者)，因此对男性的研究结果仍不充分，对风险比(相对风险)的解释很复杂，因为研究结果是按每log10的人工甜味剂摄入量(mg/day+1)建模的，剂量-反应关系尚不清楚，相关性的大小不大，混淆不能完全排除，因果关系尚未建立。
“目前的这项研究对公共卫生政策的制定还不是决定性的，需要进一步的证据来证实人造甜味剂和心血管疾病之间的可能联系。”然而，我们不应该忽视这些发现。虽然还需要进行进一步的改进研究，但与此同时，关键的结论是，食用人造甜味剂不太可能对心血管疾病有健康益处。”
英国营养基金会营养科学家海伦娜·吉布森-摩尔说:
“关于人工(或低热量)甜味剂的安全和健康影响，可能会有相互矛盾的信息，这可能会让消费者感到困惑。这通常是因为信息是基于个别研究的证据，而不是全部证据。研究过低热量甜味剂等添加剂安全性的卫生当局会审查当时的全部证据，并提供强有力的、基于证据的评估。低热量甜味剂已经得到了欧洲食品安全局(EFSA)和美国食品和药物管理局(FDA)等国际权威机构的严格评估，并被批准在一系列食品和饮料产品中安全使用。
“这项研究是一项观察性研究，尽管设计得很好，针对的是规模较大的人群，但作者强调，该研究存在一些局限性。这项研究只能表明一种联系，不能建立真正的因果关系，研究人员也不能排除其他未知(混杂)因素可能影响他们的结果的可能性。研究对象是法国人，主要是女性(80%)，因此需要谨慎地将这些结果推广到其他国家和人口群体。与非消费者相比，高消费人群往往更年轻，身体质量指数更高，吸烟的可能性更大，身体活动更少，并遵循减肥饮食。他们的总能量摄入量也较低，酒精、饱和脂肪和多不饱和脂肪、纤维、碳水化合物、水果和蔬菜的摄入量也较低，而钠、红肉和加工肉类、乳制品以及不添加糖的饮料的摄入量较高。尽管研究人员在他们的分析中考虑了这些差异，但这并不能保证混杂因素得到了完全的解释。心血管疾病是复杂的多因素疾病，通常在很长一段时间内与饮食风险因素如低纤维和水果蔬菜摄入量、高钠摄入量，以及其他因素如高体重指数和较低的身体活动水平等共同发展，这些因素也在摄入低热量甜味剂的较高人群中被观察到，因此，较高的消费者可能有较差的整体饮食和生活方式。这项研究的结果很有趣，然而，它们不太可能表明需要改变低热量甜味剂的平均消费习惯，以降低心血管风险。
“为了帮助降低心血管疾病的风险，我们建议食用健康、均衡的饮食，包括大量纤维丰富的食物，如全谷物、水果、蔬菜和豆类，减少饱和脂肪，用不饱和脂肪替代，每周吃两份鱼(一种油性类型，如鲭鱼、鲑鱼或沙丁鱼)，注意盐的摄入量(每天少于6克)，以及保持健康的体重和更健康的生活方式。”
“对低热量甜味剂对心血管疾病等疾病风险的长期影响的研究继续进行审查是很重要的。世界卫生组织目前正在起草低热量甜味剂的使用指南，最近也进行了公众咨询，但目前还没有迹象表明指南何时会公布。”
香港开放大学应用统计学荣誉教授Kevin McConway教授说:
“这通常是一项很好的、仔细的研究。它使用适当的统计方法，并适当地报告其结果。超过10万名法国人(他们已经是更广泛研究的一部分)被平均随访了9年。研究人员反复记录了他们在24小时内的饮食情况，记录了他们生活中的许多其他因素，研究人员还记录了他们何时被新诊断为心血管疾病事件(心脏病发作、心绞痛、中风和类似事件)。
“在我看来，记录饮食，进而测量每个参与者的人工甜味剂摄入量，似乎比人们有时在这类研究中看到的要仔细和详细得多。例如，有些研究在研究项目开始时只测量一次消耗量，因此在接下来的几年里不可能发现可能发生的饮食变化。在这项新研究中，研究人员以固定的时间间隔反复记录他们的饮食。饮食中所有人造甜味剂的来源都被记录下来，不像之前的一些研究只关注人工加糖饮料的消费量。此外，统计分析是详细和适当的。但是，不可避免地，在解释这些发现时需要谨慎，尤其是在什么可能导致什么方面。
“这是一项观察性研究。参与者没有被告知吃什么和喝什么;研究人员只是观察并记录他们的饮食。所以，除了人工甜味剂的用量不同之外，食用不同量甜味剂的人之间不可避免地会存在差异。许多这样的差异在本研究的表1中显示出来。
“每一项因素都表明，三组参与者(不食用人工甜味剂的人，食用人工甜味剂但低于平均(中位数)量的人，以及食用人工甜味剂超过平均量的人)之间存在统计学上的显著差异。”但这在一定程度上是因为，有这么多参与者，即使是很小的、可能不重要的差异，也会在统计上显示出显著性，因为它们太大了，不能仅仅归因于偶然的作用。但其中一些差异是相当显著的——例如，摄入大量甜味剂的人比不摄入甜味剂的人更有可能患高血压，吸烟的可能性更低，高运动量的可能性更低，更有可能进行减肥饮食，平均而言，摄入高甜味剂的人比不摄入甜味剂的人吃的全谷物食品要少得多。有趣的是，摄入更多人工甜味剂的参与者平均每天喝的含糖饮料比不摄入甜味剂的参与者多五分之一。由于研究中超过一半的甜味剂都来自于不添加糖的软饮料，所以似乎很多摄入了大量人工甜味剂的人都喜欢甜味饮料，无论是用糖还是其他东西来增加甜味。其他一些因素被认为是心血管疾病的危险因素。
“所以，问题是，不摄入甜味剂和大量摄入甜味剂的人患心血管疾病的比率的任何差异，都可能完全或部分地由这些其他因素中的一个或多个因素造成，而不是由甜味剂的摄入量造成。研究人员完全意识到这种可能性，并进行了适当的统计调整，以考虑到许多其他因素的差异，无论是在他们的主要结果还是在其他敏感性分析中，他们进行了检查他们的整体发现。但是，任何观察性研究的障碍在于，人们永远无法确定所有可能的因素都以这种方式考虑到了，而且无论如何，对于一个研究人员没有数据的因素，无法进行调整。这就是为什么这篇新闻稿和研究论文都指出，这项研究不能完全确定心血管疾病发病率的差异是由甜味剂摄入的差异造成的。这是相关性，不一定是因果关系。
这就是为什么研究人员呼吁进行进一步的大规模研究来证实他们的发现，并研究可能解释甜味剂摄入如何导致心脏病或中风的生物机制。我当然不是说，食用人造甜味剂与心血管疾病没有因果关系，只是这项研究本身不能表明这种联系一定是因果关系之一。
“也就是说，在我看来，研究人员做得很好，他们在这样的研究中，试图调查因果关系。除了统计调整和敏感性分析之外，他们还为处理这类研究中可能出现的另一个因果问题做了很好的尝试。人们有时会因为健康状况而改变饮食。例如，人们可能会决定不吃糖，因为他们认为糖会使原有的健康状况恶化，所以，如果人们出于健康原因用人造甜味剂代替糖，那么人们健康的某些方面可能会导致他们摄入人造甜味剂的数量不同。这就是所谓的反向因果关系的一个例子——主要的兴趣在于摄入更多的甜味剂是否会导致健康状况不佳，但健康状况不佳也有可能导致摄入更多的甜味剂。研究人员进行了统计调整(在敏感性分析中)，以确定参与者是否在节食减肥。他们还从分析中排除了在研究开始前已经患有心血管疾病或糖尿病的人，事实上，他们也排除了在随访的头两年诊断出心血管疾病的人，以防他们可能因为一些健康问题改变了自己的消费，导致心血管疾病，但在研究开始时没有被诊断为心血管疾病。所有这些都不能完全排除反向因果关系的可能性，但在我看来，这已经很长时间了。
“还必须记住的是，之前的一些其他研究已经以各种方式发现了甜味剂摄入和健康之间的联系。确定因果关系的问题仍然存在，因为其他研究通常也是观察性的，当然也有证据表明糖摄入对健康有影响。我们永远无法进行随机的临床试验，即人们被随机分配到不同的饮食，然后他们必须遵循很多年——这是不切实际的。因此，关于甜味剂对健康影响的证据必须从观察性研究和其他类型的研究中收集起来。这项新研究是对发展前景的重要贡献。
“另一个潜在的局限性是，这些数据是基于一组特定的法国人的研究结果，他们是NutriNet-Santé研究的志愿者，该研究旨在调查营养和健康之间的联系。”就像这类研究经常发生的那样，参与者的群体看起来与整个法国社会并不完全相似——例如，在这项关于甜味剂的新研究中，五分之四的参与者是女性，教育水平和职业地位都高于平均水平。而且，不出所料的是，因为志愿者对健康和营养感兴趣，他们的健康行为(包括饮食)往往不同于平均水平。例如，在这项甜味剂研究中，近三分之二的参与者根本没有食用任何人造甜味剂。所以我们不能确定这个群体的人是否和法国人或英国社会的人一样。也许它们的工作方式是相同的，或者它们之间存在微小甚至巨大的差异。”
格拉斯哥大学代谢医学教授纳维德·萨塔尔说:
“虽然这个话题显然值得研究，但目前的观察性研究无法回答所提出的问题。这是因为食用人工甜味剂的人与不食用人工甜味剂的人在许多特征上明显存在重大差异。这就意味着，无论人们如何试图调整这些差异的发现，仍然有很大的可能性出现所谓的“残留混淆”——也就是说，真正影响研究结果的关键差异可能是未被测量或测量不佳但未被纳入分析或完全捕获的因素。只有随机试验才能找到真相。此外，这篇论文的写作太过强烈地暗示了人工甜味剂和心血管疾病之间的因果关系，而这类证据很薄弱，可能存在缺陷——编辑们本应注意到这一点。当它是观察数据时，我们不能说“增加了”风险。有多个小型随机试验评估人工甜味剂对体重和葡萄糖等风险因素的影响，即使这些试验也是相互矛盾的，有些表明有害，有些则没有影响，有些甚至表明有益。这意味着我们无法从现有的证据中得出真正的结论。要做到这一重要领域的公正，需要更长期、更大规模的随机试验，食品/政府机构应该资助这些试验，以接近真相。观察性研究太混乱了，无法在这个问题上得出任何有意义的结论，而公共卫生指南要求从试验中获得高质量的证据。”
阿斯顿大学阿斯顿医学院注册营养师兼高级教学研究员Duane Mellor博士说:
“这项研究报告了大量(超过10万人)的数据，这些人平均随访了9年。与之前发表的营养网Sante队列伟德玩家之选不同，它没有解释这103388名参与者是如何从128343人的总体样本中选择的，这意味着由于不明原因，大约五分之一的参与者被排除在外。
“同样令人遗憾的是，今年3月发表的一篇研究相同人工甜味剂对完全相同的人群的影响以及相关癌症风险的论文中的数据，没有与这项分析结合，从而对人工甜味剂的摄入对饮食相关慢性疾病的风险进行全面评估。”一些评论家批评其他研究人员，当他们把来自相同人群的数据分成不同的论文时，就像切香肠一样，这可能不是这种情况，但话虽如此，如果数据以更少的论文呈现，而不是分散在许多论文中，对公共卫生政策制定者和公众更有用。
“由于这些方法与这组研究人员在3月份发表的论文相同，其局限性非常相似，因为它没有承认摄入更多人工甜味剂的人的饮食模式似乎比不摄入人工甜味剂的人含有更多加工食品。”此外，更多的人工甜味剂消费者通常会消费更多的含糖饮料和软饮料，而含糖饮料此前被认为会增加心血管疾病的风险。
“需要仔细考虑新闻稿的措辞，因为冠心病的定义不仅包括心脏病发作，还包括急性冠状动脉综合征、血管成形术(扩大心脏供血动脉的手术)，心绞痛和脑血管疾病包括中风和小中风(称为短暂性缺血发作)。这些都是心血管疾病的重要形式，但它们与心脏病发作和中风并不相同。
“有趣的是，这种影响似乎并不是在所有类型的甜味剂中都是一致的，心血管疾病的综合风险只与总甜味剂摄入量显著相关，但对于那些与心脏病相关的疾病，只有安赛蜜K和三氯蔗糖显著，而阿斯巴甜不显著，脑血管疾病与阿斯巴甜的总体摄入量显著相关，且仅与阿斯巴甜相关。”对不同甜味剂反应的差异，可能是心血管疾病病例相对较少的反映，或者可能是由于其他无法控制的因素，例如含糖饮料的摄入量无法控制。同样值得注意的是，尽管膳食回忆法被反复用于估计人工甜味剂的摄入量，但通常甜味剂是混合的，最常见的是阿斯巴甜和安赛蜜- k这使得两者之间存在联系的发现有点令人惊讶。这可能与法国生产甜味剂的方式不同，或者是一些无法控制的因素的产物。
“与同一法国研究小组发表的一项非常类似的研究一样，这项研究再次提醒我们，当我们试图改善饮食，并可能减轻体重时，更容易的选择转向低糖和人工加糖的食物(也可以是低脂肪的)可能不是最好的方法。”相反，花点时间制定一个可持续的饮食计划可能会更好，以最少加工的食物为基础，富含蔬菜、水果、豆类、豌豆、扁豆、全谷物和坚果或种子(或地中海式饮食)是保持和改善健康的更好方式，包括帮助降低心血管疾病的风险。”
“人工甜味剂与心血管疾病风险:来自NutriNet-Santé前瞻性队列研究的结果”，作者是夏洛特·德布拉斯et al。发表在英国医学杂志英国时间2022年9月7日星期三23:30
bmj DOI: 10.1136 / - 2022 - 071204
利益声明
杜安Mellor博士“我以前曾与国际甜味剂协会合作。”
教授Naveed Sattar我为许多生产糖尿病和心血管药物的公司做过咨询。我还参与了多个关于预防和缓解糖尿病的生活方式的试验。我和人造甜味剂的研究没有任何互动。”
凯文McConway教授:“我是管理委员会的受托人及顾问委员会成员。作为一名独立的专业统计员，我在此引用上述内容。”
妮塔Forouhi教授:“没有。”
海伦娜Gibson-Moore:“支持英国营养基金会的慈善宗旨和目标的资金来源广泛，包括来自食品生产商和制造商、零售商和食品服务公司的会员、捐款和项目资助、与政府部门的合同;会议、出版物和培训;伟德玩家之选海外项目;资金来自拨款机构、信托基金和其他慈善机构。关于英国营养基金会的活动和资助的进一步信息可以在http://www.nutrition.org.uk/aboutbnf/”